Organismes de protection sociale
Le recours contre tiers et détection de la fraude
Cette formation permet de maîtriser les mécanismes des recours contre tiers et de développer des compétences pratiques pour détecter, analyser et prévenir les fraudes, tout en renforçant leur compréhension du cadre légal et des outils disponibles.
Objectifs
- Comprendre les principes et mécanismes des recours contre tiers
- Apprendre à repérer et à analyser les situations de fraude potentielle
- Acquérir les outils et méthodes pour sécuriser les processus et optimiser la gestion des recours et de la fraude
Contenu
Introduction : contexte et enjeux
- Présentation des recours contre tiers et de leur importance dans la maîtrise des coûts.
- La fraude en assurance : définition, typologies, impact financier et réputationnel.
- Rôle et responsabilité des acteurs face à ces enjeux.
Les recours contre tiers : cadre juridique et principes
- Définition et champ d’application des recours contre tiers.
- Analyse des bases légales
- Identification des tiers responsables dans différentes situations (accidents, litiges, sinistres).
- Les étapes d’un recours :
- Ouverture du dossier.
- Constitution des preuves (expertises, témoignages).
- Engagement des démarches amiables ou contentieuses.
La détection de la fraude : principes fondamentaux
- Typologies des fraudes en assurance complémentaire :
- Fraudes à l’adhésion.
- Fraudes à la prestation (factures falsifiées, abus de remboursement)
- Complicités internes ou externes (professionnels de santé, bénéficiaires).
- Signaux d’alerte et indicateurs de risque :
- Détection des anomalies dans les déclarations.
- Recoupement des données (dates, montants, documents suspects).
Méthodes et outils pour gérer les recours et la fraude
- Les outils digitaux et bases de données pour le suivi des dossiers
- Bonnes pratiques dans la gestion des recours :
- Constitution d’un dossier robuste
- Stratégies pour limiter la fraude
Modalités
Modalité d’organisation de la formation
- Présentiel ou distanciel de 7 heures
- Accès personnel sur la plateforme LMS Adylis
- Contenu accessible 24/7 durant 3 mois à compter de la date d’inscription
- Possibilité d’aménager le contenu de la formation pour les personnes en situation de handicap
Modalités d’inscription
- Nous contacter par mail : adylis@rplus-sante.fr ou par téléphone au 09 69 32 60 22
Moyens et méthodes pédagogiques
- Alternance d’apports théoriques et d’exercices pratiques
- Pédagogie participative avec échanges entre participants
Modalités d’évaluation de la formation
- Evaluation des connaissances
- Evaluation de la satisfaction à chaud et à froid
- Remise d’une attestation de formation
Personnes chargées du suivi pédagogique
- Morgane CHAMBERLIN : Responsable formation
- Delphine BERNARD : Cheffe de projet
- Distanciel : Contenu accessible par la Plateforme de formation ADYLIS
- Mail : adylis@rplus-sante.fr
- Téléphone (standard) : 09 69 32 60 22
Assistance
Fraude et conformité
Le tarif de la formation est à définir en fonction de votre besoin
Cette formation s’adresse à toute personne souhaitant renforcer ses compétences dans la gestion des litiges, le recouvrement auprès des tiers responsables, et l’identification des fraudes.
