Le recours contre tiers et détection de la fraude

Cette formation permet de maîtriser les mécanismes des recours contre tiers et de développer des compétences pratiques pour détecter, analyser et prévenir les fraudes, tout en renforçant leur compréhension du cadre légal et des outils disponibles.

Objectifs

Comprendre les principes et mécanismes des recours contre tiers
Apprendre à repérer et à analyser les situations de fraude potentielle
Acquérir les outils et méthodes pour sécuriser les processus et optimiser la gestion des recours et de la fraude

Contenu

Introduction : contexte et enjeux

Présentation des recours contre tiers et de leur importance dans la maîtrise des coûts.
La fraude en assurance : définition, typologies, impact financier et réputationnel.
Rôle et responsabilité des acteurs face à ces enjeux.

Les recours contre tiers : cadre juridique et principes

Définition et champ d’application des recours contre tiers.
Analyse des bases légales
Identification des tiers responsables dans différentes situations (accidents, litiges, sinistres).
Les étapes d’un recours :
- Ouverture du dossier.
- Constitution des preuves (expertises, témoignages).
- Engagement des démarches amiables ou contentieuses.

La détection de la fraude : principes fondamentaux

Typologies des fraudes en assurance complémentaire :
- Fraudes à l’adhésion.
- Fraudes à la prestation (factures falsifiées, abus de remboursement)
- Complicités internes ou externes (professionnels de santé, bénéficiaires).
Signaux d’alerte et indicateurs de risque :
- Détection des anomalies dans les déclarations.
- Recoupement des données (dates, montants, documents suspects).

Méthodes et outils pour gérer les recours et la fraude

Les outils digitaux et bases de données pour le suivi des dossiers
Bonnes pratiques dans la gestion des recours :
Constitution d’un dossier robuste
Stratégies pour limiter la fraude

Modalités

Modalité d’organisation de la formation

Présentiel ou distanciel de 7 heures
Accès personnel sur la plateforme LMS Adylis
Contenu accessible 24/7 durant 3 mois à compter de la date d’inscription
Possibilité d’aménager le contenu de la formation pour les personnes en situation de handicap

Modalités d’inscription

Nous contacter par mail : adylis@rplus-sante.fr ou par téléphone au 09 69 32 60 22

Moyens et méthodes pédagogiques

Alternance d’apports théoriques et d’exercices pratiques
Pédagogie participative avec échanges entre participants

Modalités d’évaluation de la formation

Evaluation des connaissances
Evaluation de la satisfaction à chaud et à froid
Remise d’une attestation de formation

Personnes chargées du suivi pédagogique

Morgane CHAMBERLIN : Responsable formation
Delphine BERNARD : Cheffe de projet

Distanciel : Contenu accessible par la Plateforme de formation ADYLIS
Mail : adylis@rplus-sante.fr
Téléphone (standard) : 09 69 32 60 22

Assistance

Fraude et conformité

Le tarif de la formation est à définir en fonction de votre besoin

Cette formation s’adresse à toute personne souhaitant renforcer ses compétences dans la gestion des litiges, le recouvrement auprès des tiers responsables, et l’identification des fraudes.